KARTA  ZAPISU  DZIECKA  
DO  PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO “BAJKA”
 W PUBLICZNEJ  SZKOLE PODSTAWOWEJ IM.H.SIENKIEWICZA 
W RACIBOROWICACH  DOLNYCH 
na rok szkolny 2023/2024

Proszę o przyjęcie mojego dziecka do punku przedszkolnego ”Bajka” w  Publicznej  Szkole Podstawowej w Raciborowicach Dolnych

Dane identyfikacyjne dziecka:	
Nazwisko	
	
Imiona	
	
Data i miejsce urodzenia	
	
PESEL	
											
Adres zamieszkania	
	
Adres zameldowania	

Dane identyfikacyjne matki/opiekunki:
Nazwisko i imię
		
Data urodzenia	
	
Seria i nr dowodu osobistego	
	
Adres zamieszkania

Adres zameldowania	
	
Nazwa zakładu pracy 
adres	
	
Telefon kontaktowy	Dom	Komórka	Praca	

Dane identyfikacyjne ojca/opiekuna:
Nazwisko i imię
		
Data urodzenia	
	
Seria i nr dowodu osobistego	
	
Adres zamieszkania

Adres zameldowania	
	
Nazwa zakładu pracy 
adres	
	
Telefon kontaktowy	Dom	Komórka	Praca	

Dodatkowe informacje o dziecku /proszę zakreślić odpowiednio TAK lub NIE
Dziecko samotnej matki lub ojca
/Za osobę samotnie wychowującą dzieci uważa się jednego z rodziców albo opiekuna prawnego, jeżeli osoba ta jest panną, kawalerem, wdową, wdowcem, rozwódką, rozwodnikiem albo osobą w stosunku do której orzeczono separację w rozumieniu odrębnych przepisów/	Tak	Nie	
Dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej	Tak	Nie	
Dziecko matki lub ojca ,wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany  stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy 	Tak	Nie	
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego	Tak	Nie	
Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności	Tak	Nie	

Rodzeństwo dziecka:
Nazwisko i imię	Rok urodzenia	szkoła	

			

Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu/szkole:

	

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art.233 k.k. oświadczam,  że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym

Data wypełnienia zgłoszenia	

Podpis matki/opiekunki prawnej:

Podpis ojca/opiekuna prawnego:

Obowiązek informacyjny

1.	Administratorem danych osobowych jest Publiczna Szkoła Podstawowa im. Henryka Sienkiewicza w Raciborowicach Dolnych, Raciborowice Dolne 3, 59-720 Raciborowice Górne. Kontakt: tel. 75/ 738 9374, e-mail: raciborowice@wp.pl 
2.	Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych: e-mail iodo@amt24.biz
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego na podstawie art. 6 lit. a i c Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego 
i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych 
w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych, a także ustawy z dnia 
14 grudnia 2016 r. - Prawo Oświatowe (Dz. U. 2017 poz. 59 ze zm.)
4.	Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą podmioty uprawnione do uzyskania tych danych na podstawie przepisów prawa. 
5.	Czas przechowywania danych osobowych uzyskanych podczas rekrutacji: dokumentacja kandydatów nieprzyjętych – nie dłużej niż 1 rok (chyba że na rozstrzygnięcie dyrektora została wniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem); dokumentacja kandydatów przyjętych - nie dłużej iż do końca okresu, w którym dziecko korzysta z wychowania szkolnego.
6.	Na każdym etapie przetwarzana danych osobowych przysługuje Pani/Panu prawo do ich sprostowania (poprawienia), ograniczenia przetwarzania danych, dostępu do danych 
(w tym kopii tych danych) oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, 
tel. (+48) 228607086.
7.	W związku z przetwarzaniem danych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO, nie przysługuje Pani/Panu prawo do: wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych, na zasadach określonych w art. 21 RODO, usunięcia danych, przenoszenia danych osobowych, o którym mowa w art. 20 RODO.
8.	Podanie danych osobowych jest dobrowolne, lecz niezbędne do zapisania dziecka do punktu przedszkolnego. 
9.	Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddawane profilowaniu.